[ 삼성생명보험 ] 실비보험지급의 현실
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- 작성자 : 윤준원
- 조회수 : 187회
- 작성일 : 15-01-30 16:58:50
본문
어머님께서 2014년 10월15일
삼성생명 스마트변액유니버셜 종신보험에
실손의료비보장특약 입원형5천만원
통원형30만원 선택형인 보험에 가입을 하셨고
2014년12월19,20 눈이 점점 불편하고 하셔서
백내장 수술을 받으셨습니다(하루에 한쪾 씩)
그런데 거기에 사용된 인공 수정체가
비급여로 분류되는 비싼렌즈 였는데 의사소견에
따라(단초점은 다시 돋보기를 써야하며 불편할수있지만 리사트리
다초점렌즈는 근거리 중거리 원거리까지 전부 잘 보여서 최근
많이 사용되는 렌즈다) 저희는 그 렌즈삽입을 하는 백내장 수술을
받았습니다
수술전 병원에 문의하고 물어봤을때는 실비로 받은 사례가
당연히 있다고 하였습니다.단 받지 못한 사람도 있는데
그건 사람이 하는 일이라 정확히 장담은 못하지만
받은 사례가 있으니 주장하시면 될꺼 같다고 했습니다
그런데 막상 거의 한달간 보험회사에서는 지연을 하면서
어제 제가 직접 마지막 담당자(보험심사자)에게
질문을 하니까....납득이 안가는 대답으로 랜즈 비용은(464만원)
줄 수 없다고 합니다.(이 비용이 사실 5분의 4정도에 해당)
병원측에서는 보험사의 논리대로 수술특성상
노안해결도 동시에 되기때문에(다초점인공수정체의 특성상)
시력개선의 효과가 있는건 물리적으로 사실이지만 그것이 목적이 아니고
백내장을 수술하는 것이 치료목적이었으며 그 렌즈는
의사에 판단에 의해서 사용했다고 했습니다
또한 보험사측에서 그러한 진단서등의 기록을 가져갔고요
그런데 결국 제3자를 정해서 의학자문을 구하는 과정으로 갔으며
(보험약관에 의거한거긴 하지만 )
전문의의 이름도 언급을 회피한체
결국 <시력교정>에 목적인것으로 판단하여 백내장수술한
치료비는(초음파같은)주겟지만 다초점인공수정체값은 못주겠다고
합니다.
약관에 의하면 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는건 주겠다고
하는것과 모순이 됩니다.(그리고 그 약관을 부정하진 았았습니다)
약관자체로 보면
이 시력교정은 외모개선 목적의 치료로발생한 의료비에
포함된 사항인데(이런식이면 실비에 보상이 되는 단초점렌즈역시도 시력 교정에 목적은
있다고 볼수 있게 됩니다.)
저희는 아무리 봐도 그런식으로 해석하는 (8번에 (나)항목을 보면 명확).
보험사의 논리에 납득을 할 수가 없음과 더불어 온라인상에
여러분들이 같은 경우로 모두 지급을 받았고 또 다른 전문가들의
글을 봐도 제 논리가 맞다고 판단하여 결국 큰돈은 내주지 못하겠다는
논리로 밖에 보이지 않습니다.
제가 납득이 갈만하면 순응하겠는데 이렇게
보험사에 유리하게 해석한다면 큰 돈 들었을때 실비를 탈수있을
것 같아서 가입한 소비자들만 피혜를 보는것 같아서 좀
해결해 주십사 하고 글 올려봅니다!!
삼성생명 스마트변액유니버셜 종신보험에
실손의료비보장특약 입원형5천만원
통원형30만원 선택형인 보험에 가입을 하셨고
2014년12월19,20 눈이 점점 불편하고 하셔서
백내장 수술을 받으셨습니다(하루에 한쪾 씩)
그런데 거기에 사용된 인공 수정체가
비급여로 분류되는 비싼렌즈 였는데 의사소견에
따라(단초점은 다시 돋보기를 써야하며 불편할수있지만 리사트리
다초점렌즈는 근거리 중거리 원거리까지 전부 잘 보여서 최근
많이 사용되는 렌즈다) 저희는 그 렌즈삽입을 하는 백내장 수술을
받았습니다
수술전 병원에 문의하고 물어봤을때는 실비로 받은 사례가
당연히 있다고 하였습니다.단 받지 못한 사람도 있는데
그건 사람이 하는 일이라 정확히 장담은 못하지만
받은 사례가 있으니 주장하시면 될꺼 같다고 했습니다
그런데 막상 거의 한달간 보험회사에서는 지연을 하면서
어제 제가 직접 마지막 담당자(보험심사자)에게
질문을 하니까....납득이 안가는 대답으로 랜즈 비용은(464만원)
줄 수 없다고 합니다.(이 비용이 사실 5분의 4정도에 해당)
병원측에서는 보험사의 논리대로 수술특성상
노안해결도 동시에 되기때문에(다초점인공수정체의 특성상)
시력개선의 효과가 있는건 물리적으로 사실이지만 그것이 목적이 아니고
백내장을 수술하는 것이 치료목적이었으며 그 렌즈는
의사에 판단에 의해서 사용했다고 했습니다
또한 보험사측에서 그러한 진단서등의 기록을 가져갔고요
그런데 결국 제3자를 정해서 의학자문을 구하는 과정으로 갔으며
(보험약관에 의거한거긴 하지만 )
전문의의 이름도 언급을 회피한체
결국 <시력교정>에 목적인것으로 판단하여 백내장수술한
치료비는(초음파같은)주겟지만 다초점인공수정체값은 못주겠다고
합니다.
약관에 의하면 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는건 주겠다고
하는것과 모순이 됩니다.(그리고 그 약관을 부정하진 았았습니다)
약관자체로 보면
이 시력교정은 외모개선 목적의 치료로발생한 의료비에
포함된 사항인데(이런식이면 실비에 보상이 되는 단초점렌즈역시도 시력 교정에 목적은
있다고 볼수 있게 됩니다.)
저희는 아무리 봐도 그런식으로 해석하는 (8번에 (나)항목을 보면 명확).
보험사의 논리에 납득을 할 수가 없음과 더불어 온라인상에
여러분들이 같은 경우로 모두 지급을 받았고 또 다른 전문가들의
글을 봐도 제 논리가 맞다고 판단하여 결국 큰돈은 내주지 못하겠다는
논리로 밖에 보이지 않습니다.
제가 납득이 갈만하면 순응하겠는데 이렇게
보험사에 유리하게 해석한다면 큰 돈 들었을때 실비를 탈수있을
것 같아서 가입한 소비자들만 피혜를 보는것 같아서 좀
해결해 주십사 하고 글 올려봅니다!!
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담당자님의 댓글
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